家庭住址和家庭同住人员统计

因疫情防控需要，现需统计学生家庭住址和同住人员数量，该信息仅为学校疫情防控工作需要，信息严格保密，请您根据实际情况填写，谢谢

班级

701

702

703

704

705

706

学生姓名

____________

家庭同住人员数量（不包括学生）
例如：一名学生和爸爸妈妈同住，同住人员数量为2。

0

1

2

3

4

5

6

7

8

9

10

家庭实际居住地为XX区

上城区

拱墅区

西湖区

钱塘区

萧山区

余杭区

临平区

滨江区

家庭实际居住地街道为XX街道

____________

家庭实际居住地为XX社区

____________

家庭实际居住地为XX小区XX幢XX单元XX室
（或XX村XX号）

____________

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