消化系统功能评估问卷

您的姓名？

性别

您的出生年月日？（以身份证为准）

您的手机号码？（方便发送评估结果短信）

您现在是否存在腹部不适或其他肠道异常症状？症状？

您是否做过肠镜检查？

您是否进行过胆囊切除手术？

您是否曾被确诊以下慢性病？

你抽烟吗？经常吸入二手烟吗？

您喝酒吗？

您的父母、子女、亲兄弟姐妹中，是否有人曾被确诊癌症？

您的父母、子女、亲兄弟姐妹中，是否有人曾被确诊为直肠息肉？

在过去一年里，您食用新鲜豆类及豆制品（豆腐、豆干、豆浆等）的频率？

在过去一年里，您食用腌制蔬菜（咸菜、榨菜、梅菜、泡菜等）的频率？

在过去1年里，您食用加工肉类（腊肉、香肠、火腿、咸鱼等）的频率？

在过去1年里，您食用油炸或烧烤食品的频率？

在过去1年，您参加体育锻炼的频率？