血脂异常问卷调查

血脂异常是动脉粥样硬化性心血管疾病（ASVCD）的独立危险因素之一，为降低心血管病的发病率、死亡率和致残率，需及时干预及规范管理。

个人信息

填空1 ____________

填空2 ____________

填空3 ____________

填空4 ____________

身高及体重

身高（cm） ____________

体重（Kg） ____________

最高血压（mmHg）

收缩压（mmHg） ____________

舒张压（mmHg） ____________

吸烟饮酒史

吸烟史 ____________

饮酒史 ____________

血脂检查结果

总胆固醇（mmol/L） ____________

高密度脂蛋白（mmol/L） ____________

低密度脂蛋白（mmol/L） ____________

甘油三酯（mmol/L） ____________

脂蛋白（a）（mg/dL） ____________

载脂蛋白A（g/L） ____________

载脂蛋白B（g/L） ____________

血糖检查结果

空腹血糖（mmol/L） ____________

餐后2小时血糖（mmol/L） ____________

糖化血红蛋白（%） ____________

肾功能检查结果

尿素氮（mmol/L） ____________

肌酐（umol/L） ____________

血尿酸（umol/L） ____________

临床情况 (多选)

1年内急性冠脉综合征（急性心肌梗死、不稳定心绞痛）

2年内≥2次急性冠脉综合征（急性心肌梗死、不稳定心绞痛）或急性缺血性脑卒中

冠状动脉多支狭窄≥50%

心、脑或外周动脉血管床动脉粥样硬化性疾病

糖尿病

高血压

以上均无

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