育儿不焦虑社区申请助教服务登记表

这份表格会初步了解你在生活或工作中所面对的困惑和问题,也让我们有机会帮助你走出困境,实现理想的生活状态。
内容会严格保密,请按真实情况放心填写!需要花费3-5分钟时间哦!
1、您的姓名/昵称
    ____________
2、您的性别
3、您的年龄
18岁以下
18-23岁
24-30岁
31-40岁
41-50岁
其他
4、婚姻状况
未婚
已婚
离异
其他
5、您家孩子的基本情况(例:男8岁,女10岁)
    ____________
6、您的学习经历
参加过Eva老师地面分享会
购买过Eva老师的小学阶段认知课
购买过米米老师爆发性情绪等网络课程
上过米米老师的丰盛中国行
上过丰盛父母疗愈课等地面课
其它
7、您困惑或难以摆脱的问题是什么?(可多选)
婚姻情感
交友恋爱
亲子关系
孩子学业
青春期孩子
情绪困扰
抑郁焦虑
人际关系
个人发展
自我认知
睡眠问题
8、在孩子成长方面,您最想解决的问题是什么?(可多选)
缺乏学习动力,学习没兴趣,作业拖拉磨蹭
缺乏抗挫能力,不愿意接受挑战
与同学关系不好,容易与他人发生冲突
孩子的兴趣和特长方面不知道怎么选
家里两个孩子,年幼的孩子经常被欺负
家长辅导学习就烦躁,产生大量情绪内耗
家长焦虑迷茫,害怕孩子未来考不上好学校
9、请描述您目前遇到的具体困惑/问题,便于我们更好地帮助你。
    ____________
10、您最想达成的状态是什么?可描述一个场景和状态。
    ____________
11、如果你决心要解决当下的困境/问题,你想要什么时候开始学习和成长?
    ____________
12、您希望提供咨询的日期是?(预约当天无效,最少提前一天)
填空1    ____________
13、您希望提供咨询服务的时间是?(9:00-21:00)
14、最后请填写你的推荐人(如果没有填无)
    ____________
15、请写出正确的微信号(讲师会48小时内添加您)
    ____________
16、最后请您选择一位您的专属助教
Amy老师
Andy老师
Lucky老师
兰儿老师
千寻老师
晓迪老师
Bonnie老师
兮兮老师

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