学生心理档案

家长您好,我校将为孩子建立专门的心理档案,请您认真、如实填写以下信息,感谢您的配合!
个人情况
姓名    ____________
性别    ____________
出生年月(例:2015.01.01)    ____________
民族    ____________
籍贯    ____________
学习情况    ____________
健康情况    ____________
班级(例一年级一班)    ____________
家庭住址(户口本、身份证地址)    ____________
寄住地址(目前居住的详细地址)    ____________
过往病史
脑炎
癫痫
心脏病
哮喘
过敏史
肺结核
小儿麻痹
其他
家庭情况
称谓 姓名 年龄 学历 职业 个性特点 你对他(她)的喜爱程度
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继父母(或养父母)情况
称谓 姓名 年龄 学历 职业 个性特点 你对他(她)的喜爱程度
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父母关系
和睦
不和
分居
离异
家庭氛围
和谐
普通
欠和谐
沉闷
其他
学习经历
起止时间 在何校学习 担任职务 对当时所处集体的喜爱程度
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成功经历
时间 事件
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失败经历
时间 事件
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自我评价
很好 较好 一般 较差 很差
人际关系
学习成绩
学习态度
学习习惯
思想品德
行为习惯
身体状况
自控能力
困惑或烦恼
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