2.你的年龄是？
A.1-18岁
B.19-36岁
C.37-45岁
D.46-59岁
E.60岁及以上
4.你目前的就业状况是？（非就业年龄段：18-59岁，不作答）
A.无就业能力并有就业意愿
B.已就业
C.有就业能力但无就业意愿
D.有就业能力且想创业
5.你及家人是否享受或曾享受如下方面服务？(可多选）
A.辅助器具配发
B.心理辅导
C.简单劳动技能培训
D.社会性适应训练
E.无障碍设施改造
F.其他
6.你日常的娱乐活动有哪些？（可多选）
A.读书看报
B.看电视
C.与朋友聊天
D.下棋打牌
E.做简单的康复训练
F.其他
7.你每个月有多少次与他人交流、聚会的机会？
A.1次
B.2-3次
C.3-5次
D.5次以上
E.没有
8.你是如何认识并交往到其他朋友的？
A.经常碰面，因熟悉交上朋友
B.参加某项活动
C.主动、直接去认识
D.他人介绍
E.没有机会交到朋友
9.如果有机会，你愿意参与村居公共活动吗？
A.非常乐意
B.乐意
C.不太乐意
D.不乐意
E.极不乐意
10.以下哪些因素导致你不愿意参与公共活动？（可多选）
A.他人不接纳
B.缺乏自信
C.不懂得交际技巧
D.活动单一
E.其他
11.你觉得与周围人的关系如何？
A.关系不错、经常保持沟通
B.曾经相处、沟通过
C.从未相处、沟通过
D.偶尔相处、沟通
12.当你遇到困难时，你一般会向谁求助？（可多选）
A.家人
B.邻里
C.朋友
D.亲戚
E.残联或其他社会组织
F.其他
13.你在平常的生活或工作中是否接触过志愿者？
A.接触过
B.没有接触过
C.不仅接触过，自己也做过志愿者
14.你接受过志愿者提供的哪些方面的服务？（可多选）
A.捐赠金钱
B.捐送物品
C.聊天谈心
D.免费义诊
E.出行服务
F.文化活动
G.权益维护
H.其他
15.你希望周围村社区及相关机构能够开展哪些活动使你与家人受益？（可多选）
A.技能培训
B.心理疏导
C.入户探访
D.文娱活动
E.人际沟通
F.辅助性就业
G.政策宣传
H.支持小组
I.其他