心理咨询初访登记表

为帮助咨询师了解您的基本信息，便于咨询的良好进行，请认真阅读并填写。

（带*的题目为必填题目）

姓名

____________

性别

男

女

年龄

____________

籍贯

____________

民族

____________

宗教信仰

无

有

您的最高学历（含目前在读）是？

小学及以下

初中

高中/中专/技校

大学专科

大学本科

硕士研究生及以上

职业

____________

婚姻状态

单身

恋爱

已婚

离异

丧偶

生育状态

未育

怀孕

已育

精神/心理科诊疗史

无

有

精神类药物服用史

无

有

家族精神病史

无

有

心理咨询史

无

有

自杀、自伤行为

从未有过

有冲动未实施

实施过

15题 | 被引用4次

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