20高考二班家庭信息收集表（家长版）

感谢您能抽出几分钟时间来参加本次答题，现在我们就马上开始吧！

孩子姓名

____________

父母关系

和睦

不和

分居

离异

家庭气氛

和谐

普通

欠和谐

沉闷

其他

孩子出生史

早产

足月

顺产

剖腹产

孩子疾病史

慢性病心脏系统

慢性病呼吸系统

慢性病消化系统

急性病心脏系统

急性病呼吸系统

急性病消化系统

身体健康，无相关疾病

孩子食欲

三餐正常

节食

厌食

暴饮暴食

孩子睡眠

7-9小时

小于7小时

大于9小时

运动习惯

跑步

球类

其他运动

无运动计划

学习态度

良好

一般

较差

近三次学业水平

成绩优异

成绩良好

成绩一般

成绩较差

孩子大部分时候情绪是怎样的？

____________

孩子有无自我伤害的行为？

____________

孩子是否有自杀的念头，是否说过“不想活”、“活着没有意义”之类的话？

____________

孩子在家与父母关系如何

亲密

疏远

孩子遇到事情会向父母中的哪一方求助

父亲

母亲

0-6岁是否在父母身边长大

是

否

你对孩子的学业成绩比其他的事情更关心

是

否

你在情绪坏时会对孩子打骂

是

否

你孩子是否有亲密好友

是

否

孩子亲密好友的名字

____________

你对孩子的朋友的态度是

非常欢迎朋友来访

亲切招待

无所谓

不欢迎

拒绝来访

孩子的同学关系

关系融洽

和小部分关系好

曾被同学排挤

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