失智老人家庭照护者照护情况与生活质量调查表

尊敬的先生/女士：

您好！感谢您抽出宝贵的时间参与我们的问卷调查，本调查旨在了解和掌握失智老人家庭照护者的照护情况与生活质量，本次问卷调查的结果仅用于学术研究，您的合作对我们的研究工作具有非常重要的意义。依据《统计法》第三章第14条，本调查“属于私人、家庭的单项调查资料，非经本人同意，不得泄露”。问卷填写说明：本问卷答案没有对错之分，但我们希望一定能够反应您的真实情况。此问卷分为三个部分：家庭照护者人口学特征调查、失智老人人口学特征调查、照护者负担调查：

与失智老人的关系：

A.配偶

B.子女

C.儿媳/女婿

D.其他：

一天中居家照护时间：

A.6h

B.6h

C.6-12h

D.12h

照护者的人数：

A.1

B.2

C.3

D.3人以上

失智老人的年龄:

A.60-69岁

B.70-79岁

C.80-89岁

D.≥90岁

失智老人的性别 :

A.男

B.女

失智等级 :

A:轻度痴呆

B.中度痴呆

C.重度痴呆

D.其他

患病时间 :

A.1-2年

B.3-5年

C.6-10年

D.其他：

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CBI（照护者负担调查表）:家属请根据在家庭照护老人的体验来回答

我觉得我没有足够的睡眠:

A.从不

B.偶尔

C.有时

D.经常

E.总是

我觉得身体相当疲累：

A.从不

B.偶尔

C.有时

D.经常

E.总是

我觉得照顾者工作使我身体不适：

A.从不

B.偶尔

C.有时

D.经常

E.总是

我觉得我的健康受到影响：

A.从不

B.偶尔

C.有时

D.经常

E.总是

我和我的家人相处得没有以前一样融治：

A.从不

B.偶尔

C.有时

D.经常

E.总是

我以患者为耻：

A.从不

B.偶尔

C.有时

D.经常

E.总是

我觉得我的婚姻出了问题(已婚者回答);我觉得我的终身大事受到影响(未婚者回答) ：

A.从不

B.偶尔

C.有时

D.经常

E.总是

患者的行为，使我感到尴尬：

A.从不

B.偶尔

C.有时

D.经常

E.总是

我觉得我没有把家务或工作做得像以前那么好：

A.从不

B.偶尔

C.有时

D.经常

E.总是

我为照顾者所做的努力并没有得到其他家人的欣赏与肯定：

A.从不

B.偶尔

C.有时

D.经常

E.总是

我觉得那些能帮忙但又不肯帮忙的亲人让我生气：

A.从不

B.偶尔

C.有时

D.经常

E.总是

我对自己与患者的互动感到生气：

A.从不

B.偶尔

C.有时

D.经常

E.总是

当朋友来访见到患者时，我觉得不自在：

A.从不

B.偶尔

C.有时

D.经常

E.总是

我讨厌患者 :

A.从不

B.偶尔

C.有时

D.经常

E.总是

患者需要我协助他处理许多日常生活事:

A.从不

B.偶尔

C.有时

D.经常

E.总是

患者依赖我：

A.从不

B.偶尔

E.总是

C.有时

D.经常

我必须一直注意着患者以防他出现危险状况：

A.从不

B.偶尔

C.有时

D.经常

E.总是

我必须协助他做许多最基本的照顾事项：

A.从不

B.偶尔

C.有时

D.经常

E.总是

我忙于照顾患者而没有时间休息：

A.从不

B.偶尔

C.有时

D.经常

E.总是

因照顾患者我觉得人生有许多事情我没有经历过：

A.从不

B.偶尔

C.有时

D.经常

E.总是

我希望我能逃离这情境：

A.从不

B.偶尔

C.有时

D.经常

E.总是

照顾患者的工作影响了我的社交生活：

A.从不

B.偶尔

C.有时

D.经常

E.总是

我觉得照顾患者让我心力交瘁：

A.从不

B.偶尔

C.有时

D.经常

E.总是

我期盼在此时事情会变得不一样了：

A.从不

B.偶尔

C.有时

D.经常

E.总是

您的姓名：（非必答）

____________

您的年龄：

____________

您的性别：

____________

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