便秘主诉问卷

您的姓名？

____________

您的性别？

男

女

您的年龄段？

18岁以下

18~25

26~30

31~40

41~50

51~60

60以上

选项1

以下症状是否出现？

大于四分之一的排粪感到费力

大于四分之一的排粪为干球粪或硬粪

大于四分之一的排粪有不尽感

大于四分之一的排粪有肛门直肠梗阻/堵塞感

大于四分之一的排粪需要手法辅助

以上症状都没有

每周自发排便次数

小于1次

1

2

3

4

5

6

7

大于7次

是否有过胃肠道感染史？

选项1

选项2

是否进行过大型腹部手术，尤其是肠道手术？

是

否

是否存在其他可导致便秘的疾病和功能性排便障碍（如帕金森氏综合症、肠管器质性病变、直肠前膨出、盆底痉挛、巨结肠、甲状腺功能低下等）？

是

否

您平时偏爱哪一方面的饮食？

喜欢吃蔬菜水果

喜欢吃肉类

蔬菜、肉类混搭

每天饮水量是？

1200ml(约六杯)

1200ml~1500ml(六到八杯)

1500ml(约八杯）

您一天运动多长时间？

不运动

15-30min

30-60min

选项1其他

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