尊敬的女士: 您好!我们正在进行乳腺疾病相关的问卷调查,这是一份关于您就医情况的调查问卷,主要了解您发现症状与就医时间等情况,您可在选项方框内打“√”。此次问卷采用匿名的方式,所得资料仅供学术研究分析所用,不对外公开且严格保密,请您放心如实填写。如果您同意进行此调查,请您配合完成以下问卷。谢谢合作!祝早日康复!

感谢您能抽出几分钟时间来参加本次答题,现在我们就马上开始吧!
姓名
    ____________
性别
年龄
    ____________
民族
    ____________
居住地类型
农村
乡镇
县及地级市
省会市
居住状况
独居
与家人一起
宗教信仰
有,请列出
文化程度
初中及以下
高中及中专
大专
本科及以上
职业类别
农民
工人技术人员
商人
服务性工作人员
行政或管理人员
退休
其它
婚姻状况
已婚
未婚
离异
丧偶
家庭人均月收入
3000
3000-5000
5000-8000
8000以上
吸烟情况
从不吸烟
偶尔吸烟
经常吸烟
饮酒情况
从不饮酒
偶尔饮酒
经常饮酒
医疗付费情况
自费
城镇职工医保
城乡居民医保(新农合)
应对方式(当您得知自己患有此疾病时的想法)
逃避
屈服(面对乳腺疾病时妥协,服从)
面对
是否合并其它慢性病
是:高血压,糖尿病,高血脂,心脏病,脑血管病
其它,请列出
自觉疾病严重程度
不严重
一般
较严重
很严重
乳腺疾病基本知识了解情况
了解
部分了解
不了解
是否有癌症家族史
是否定期体检
每年一次
两年一次
三年以上体检一次
偶尔体检
从不体检(有此项者接着填21)
从不体检的原因
没时间
体检费用昂贵
浪费钱
身体好,没必要
其它,请列出
家庭成员中有无有无医疗卫生工作者
有(做什么?医生 护士 或其它)
您现在感觉自己身体健康状态如何?
非常健康
比较健康
一般
较差
很差
当身体出现不舒服时,如何选择
立即就医
疼痛难忍才去医院
药店买药
不就医(接着填25选项)
当身体出现不舒服症状后,不去就医的原因是什么?(多选)
经济困难
自觉症状轻微
无人陪伴
路程遥远不方便
认为医生看不好
医疗服务差
害怕,忌讳生病
没有时间
当你患病时,首选去哪里看病
三级医院(省或市级医院)
二甲医院(县级医院)
一级医院(私人医院,乡镇卫生院)
做出以上(26选项的原因)选择的原因?(多选)
别人推荐
离家近
看病便宜
有信赖的医生
就医环境好,诊断和治疗水平高,医护人员态度好
合作医疗或其它保险定点机构
候诊时间短
其它

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