西成社区境外人员排摸登记

姓名

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证件类型

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证件号

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联系方式

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在西成社区住址（XX小区XX幢XXX室）

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目前所在国家（地区）

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是否有回来计划

是（若有请填写回来时间）

否

其他需要说明事项

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