22电子商务二班家庭信息收集表（家长版）

各位家长，根据教育局工作指导，为全面实地的了解学生家庭和成长环境，及早了解学生家庭关系状况，发现潜在问题，为后续教育工作提供方向，需要各位家长完成家庭信息采集表，谢谢配合！

孩子姓名

____________

父母关系

和睦

不和

分居

离异

家庭气氛

和谐

普通

欠和谐

沉闷

孩子出生史

早产

足月

顺产

剖腹产

孩子疾病史

慢性病

急性病

心脏系统

呼吸系统

心脏系统

身体健康，无相关疾病

孩子食欲

三餐正常

节食

节食

暴饮暴食

孩子睡眠

7-9小时

小于7小时

大于9小时

孩子运动习惯

跑步

球类

其他运动

无运动计划

孩子学习态度

积极性很高

不积极

孩子近三次学业水平情况

成绩优秀

成绩良好

成绩一般

成绩较差

孩子大部分时候的情绪是怎样的？

____________

孩子有无自我伤害的行为？

____________

孩子是否有自杀的念头，是否说过“不想活”“活着没有意义”之类的话？

____________

孩子在家与父母关系如何

亲密

疏远

孩子遇到事情会向父母中的哪一方求助

父亲

母亲

0-6岁是否在父母身边长大

是

否

你对孩子的学业成绩比其他的事情更关心

是

否

你在情绪坏时会对孩子打骂

是

否

你孩子是否有亲密好友

是

否

孩子亲密好友的名字你知道吗？不知道填无，知道填名字。

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你对孩子的朋友的态度是

非常欢迎朋友来访

亲切招待

无所谓

不欢迎

拒绝来访

孩子的同学关系

关系融洽

和小部分关系好

曾被同学排挤

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