中高风险区疫情排查

如下为中高风险疫情排查问卷，烦请涉疫人员按要求认真填写，谢谢配合。

现在所在位置

厂区内

厂区外

员工编号

____________

姓名

____________

部门

____________

排查原因（比如：居住地被列为中风险区域）

____________

开始隔离时间

日期 ____________

请说明具体情况（过程要详细，比如：1月2日13时17分至17时30分去过海博馆，与确诊病例重合2小时，1月2日下午18时去过津南某处，为防范区，19时自行驾车离开，返回某宿舍；）

____________

当前居住地（具体到门牌号）

____________

是否住公司公寓（若为是，请填写室友员工编号及姓名）

____________

当前健康码、行程码颜色

____________

共居者当前健康码、行程码颜色

____________

手机号

____________

解除隔离时间（若未解除隔离，标注预计解除隔离时间）

____________

备注

____________

14题 | 被引用0次

模板修改

使用此模板创建