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基本头皮头发洗护习惯
| | 每天 | 隔天 | 隔两天 | 从不用（润发乳） |
| 洗发习惯 | | | | |
| 洗护习惯 | | | | |
头发染发习惯
| | 每月一次 | 每季度一次 | 半年一次 | 一年一次 | 从不染发 | 看心情 |
| 染发习惯 | | | | | | |
头皮头发主要问题（评价员评价+客户自评）
| | 头屑 | 头油 | 头痒 | 痤疮 | 头发干枯 | 头发分叉 | 其他 |
| 评价员 | | | | | | | |
| 客户 | | | | | | | |
最近希望改善的头皮或头发的问题点（客户自评）
| | 头屑 | 头油 | 头痒 | 痤疮 | 头发干枯 | 头发分叉 | 其他 |
| 客户 | | | | | | | |
头皮油脂含量（＜50干性；51~100中性；＞101油性）
左前额 ____________
右前额 ____________
头皮水分含量（＜50水分偏低；51~80水分适中；＞80水分充足）
左前额 ____________
右前额 ____________
头皮酸碱值测试（＜4.5偏酸；4.5~5.5正常；＞5.5偏碱）
左前额 ____________
右前额 ____________
个人头皮情况调查
填空1 ____________
填空2 ____________
填空3 ____________
个人头皮情况调查
| 红血丝 | 毛囊堵塞 | 脱发 | 毛囊炎症 |
| ____________ | ____________ | ____________ | ____________ |
| ____________ | ____________ | ____________ | ____________ |
个人头皮情况调查
| | 红血丝 | 毛囊堵塞 | 脱发 | 毛囊炎症 |
| 前额 | ____________ | ____________ | ____________ | ____________ |
| 头顶 | ____________ | ____________ | ____________ | ____________ |
| 耳侧 | ____________ | ____________ | ____________ | ____________ |
| 枕部 | ____________ | ____________ | ____________ | ____________ |