临终关怀调查问卷

您好，我们正在做一项关于临终关怀认知、态度及需求的调研。您的回答无对错之分，您所填的信息将被保密，请放心回答。非常感谢您的配合和支持。

您的性别？

男

女

您的年龄？

18岁及以下

19-29岁

30-39岁

40-49岁

50-60岁

60岁及以上

您是否有宗教信仰？

有

没有

您以前听说过临终关怀吗?

没听说过，不了解

听说过，有点了解

比较了解

您认为临终关怀有必要吗?

有必要

不知道

没必要

对濒死患者家属来说，您认为不选择积极治疗就是不孝吗？

对

错

如果有一种途径，可以让濒死患者在最后的时间里更平静地走完生命的最后一程，你会选择吗？

会

不会

您认为临终关怀的对象包括？【多选】

晚期恶性肿瘤患者

慢性疾病终束期患者

主要脏器衰竭的衰老者

临终患者家属

其他

如果遇到类似情况，您是否愿意让您的亲人接受临终关怀服务?

愿意

不愿意

不知道

您认为濒死患者应该在哪里度过最后的时光？

家里

医院

其他

您居住的社区或村委是否有临终关怀服务？

有

没有

不清楚

你是否愿意在空余时间做一名临终关怀志愿者?

愿意

不愿意

不知道

您对临终关怀持何种态度?【多选】

是对死亡的理性对待

是对患者尊严的维护

有助于提高病人生命质量

是不负责任的表现

有悖于中国传统思想道德

其他

您对重病晚期患者的处理态度是?

维持一般治疗直至去世

为减轻家庭及社会负担，用药物等加速患者死亡或放弃治疗

运用一定医疗护理手段，增强病人临终生理、心理状态的适应能力，帮助其走完生命最后一程

其他

您认为临终关怀的意义是？【多选】

提高患者生命质量

减轻或消除患者病痛

排解患者心理问题和调节惶恐情绪，令其安宁地面对死亡

帮助患者家属承担一部分劳累与压力

防止病人自杀

节约卫生资源

其他

您认为我国临终关怀事业存在哪些问题？【多选】

资金问题

专业知识及专业人员缺乏

有悖于中国的传统道德观念

公众对临终关怀的认识不足

临终关怀调查问卷

相关模板