您上次健康检查的时间距今：
6个月内
12个月左右
1-2年
2-3年
3年以上
职业：
企业主
专业人士
教师
医护
律师
会计师
设计师
工程师
文娱体
商业
信息业
服务业
工业
农业
家庭主妇
学生
其它
您接受检查的目的是希望：
早期发现疾病以利早期治疗
找出身体不适的原因
了解体质
找出适合自己的保健方式
例行常规健康检查
保持青春延缓衰老
其他
您希望以何种方式来促进健康呢？：
改变生活形态
改变饮食习惯
营养辅助品
药物
其它
手术距离现在时间：
3个月以内
3个月--1年
1--3年
3--5年
5年以上
您是否有长期服用药物（如治疗失眠、高血压、糖尿病、止痛….）？
药物服用多久：
3个月以内
3个月--1年
1--3年
3--5年
5年以上
您平均每天喝：
您平均每天喝： 瓶（600ml）/ 罐（350ml）/ 杯（汽水杯150ml）/ 杯（小酒杯30ml）
是否有喝咖啡习惯？
否，以前有现在没有
有，您一周喝_____天？ 您一天喝几杯？（150ml／杯）
1杯
1--2杯
2--3杯
3杯以上
您是否有规律的一周至少三次，一次至少持续30分钟以上的运动习惯？
您有运动习惯多久了？
没有
半年内
半年--1年内
1--3年
3年以上
您一天累积的身体活动，如步行、中等费力的家务的时间是：
10分钟以内
10--30分钟
30--60分钟
60分钟以上
睡眠时间 小时；约 点睡， 点起床；起床后精神____________；有否白天易瞌睡_______
工作状况：
工作时间不固定
需轮值三班
工作忙、压力大
常加班
喜欢目前的工作
您较常吃的肉类或海鲜是？
红肉（猪牛羊肉）
白肉（鸡肉）、鱼
贝壳类
虾蟹类
您平均每天吃的蔬菜份量：
份 (一份疏菜＝一碗未煮过的蔬菜；＝半碗煮熟的蔬菜)
您平均每天吃的水果份量：
份(一份水果＝约一个拳头大小；香蕉、榴莲因含水量少，所以香蕉半根、榴莲半个拳头为一份)
您每天喝白开水？
1000ML以下
1000--1500ML
1500--2000ML
2000--2500ML
您的年龄是?
18岁以下
18~24岁
25~30岁
31~40岁
41~50岁
51~60岁
61岁及以上