赤城镇唐家沟村返乡人员登记表

为了你、你家人和大家的安全，请你抽出几分钟时间来参加本次答题，疫情期间感谢你的理解和支持

是否在中高风险地区

是

否

姓名

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身份证号码

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电话号码

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从什么地方(市区县，街道多少号或小区)，什么时间返回蓬溪

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返蓬后居住地址(街道多少号或小区)

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乘坐什么车(车票照片)或自驾车(车牌号码)

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核酸检测结果照片

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天府健康码颜色

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