大五班第六周学生共同生活人员健康信息申报表（家长用表）

学生姓名

幼儿身份证号

家长联系电话

学生共同生活居住人员旅居史

如学生共同生活居住人员有以上旅居史，请按照以下序号如实填写（1.旅居的境外国家、旅居的省及直辖市包括设置区；2.返扬日期、交通方式；3.航班、列车号；4.隔离措施。）

如学生共同生活居住人员有旅居史，请按照序号填写以下内容（1.共同生活居住人员姓名；2.与学生关系；3.回仪后首次与学生接触日期；若未回仪，填无。）

学生共同生活居住人员接触史

如学生共同生活居住人员有以上接触史，请按照以下序号如实填写（1.共同生活居住人员姓名；2.共同生活居住人员与学生关系；3.共同生活居住人员是否与学生接触？）

如学生共同生活居住人员有以上接触史，请按照以下序号如实填写（1.接触日期；2.接触人员来自？3.接触人员姓名）

学生共同居住人员健康史

有症状的处置措施

学生是否缺课

签名填写要求：学生共同生活居住人员必须如实填写《健康信息申报表》要求填写的内容，并签字确认，如瞒报、谎报旅居史、接触史、健康史，造成不良后果的，要承担相应的法律责任和其他责任