长春工程学院健康驿站入住信息统计

你的名字是

性别

所在学院（如：管理学院）

专业班级（如：新能2241班）

你的学籍号是（完整学号）？如：2022411335

你从何处出发抵达长春？（如：四川省成都市金牛区）

本次行程中，你是否途径中高风险地区？如果有，具体是哪座城市（填写到“县区”）？

本次行程中，你是否在中高风险地区停留或住宿？如果有，具体是哪座城市（填写到“县区”）？

你在“健康驿站”入住的房间号是？

你的联系电话是？