鄣公山共大国庆期间师生员工离饶反校情况登记

请有离饶返饶的共大学生及同住人务必填写。

姓名

____________

性别

男

女

学校名称

鄣公山共大

联系电话

____________

外出目的地（精确到乡镇和街道）

省份

城市

区/县

街道

离开上饶的日期

日期 ____________

离开上饶的时间

时 ____________

分 ____________

出行方式

自驾

高铁

航空

公路客运

返回婺源日期

日期 ____________

返回婺源时间

时 ____________

分 ____________

返回婺源后核酸检测日期

日期 ____________

返回婺源后核酸检测时间

时 ____________

分 ____________

返回婺源后核酸检测结果

阴性

阳性

国庆节放假期间行程信息

____________

备注（如是同住人请备注与xxx学生关系）

____________

15题 | 被引用0次

模板修改

使用此模板创建