社区人口情况统计排查

为了提前统计本小区人口情况，请各位居民如实填写以下信息。每一户只用填写一份。

姓名

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手机

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性别

男

女

身份证号

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您的户籍地

省份

城市

区/县

详细地址

现居住地址：（精确到房间号）

省份

城市

区/县

详细地址

您与户主本人的关系是？

户主本人

户主亲友

租客

其他

您所在房屋目前居住了几人？（填写阿拉伯数字）

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您家中是否有老幼、孕妇，残疾，或其他慢性病人员？

有

无

请详细登记以上所述人员（老幼孕/残疾/慢性病病人）情况：

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