春季开学前心理健康自查问卷

亲爱的同学们，大家好！为了更好地了解我们再假期及返校前后的心理状况，请你抽时间完成以下问卷，我们会做好资料的保密工作哦，请放心填写！

你的姓名

____________

你的性别

男

女

你所在的年级

一年级

二年级

三年级

四年级

五年级

你所在的班级

1班

2班

3班

4班

5班

6班

7班

假期期间，你的情绪状态怎样？

A 很好

B 较好

C 一般

D 较差（如选此项，请详细说明）

请阅读本项说明，然后回答问题

放假期间，亲子关系怎样？

A 很好

B 比较好

C 一般

D 较差

开学前你的状态如何（睡眠、饮食、情绪）

A 很好

B 较好

C一般

D 较差（如选此项，请详细填写，如失眠、生病、经常发脾气，不愿上学等）

对于已经来到的新学期，你的心情是？

兴奋、期待

平静、淡定

紧张、焦虑

伤心、拒绝

说不清

9题 | 被引用2110次

模板修改

使用此模板创建