流感疫苗接种意愿摸排统计

近期正是流感等呼吸道疾病的高发期,尤其是“甲流”,流感病毒传染性强且快,目前,可以接种流感疫苗来预防病毒,疫苗也是预防流感最经济、最有效的方法。


为了更好、有序的开展接种工作,现需要摸排学生接种流感疫苗的疫苗,请大家填写以下问卷,谢谢!


注意事项:

1、接种人群:适用于3岁以上人群接种,接种1剂。

2、该疫苗需自费171.5元/支。

姓名
    ____________
请选择所在班级:
一年级(1)班
一年级(2)班
二年级(1)班
二年级(2)班
是否愿意接种四价流感疫苗抵抗流感病毒?
家长联系手机
    ____________
家长签名
请在此处签名

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