您好！非常感谢您能抽出宝贵的时间参与我们此次的问卷调查。我是在读大学生，目前正在进行一项社区居家养老问题的调查工作，旨在了解社区养老现状和养老需求有关情况，以此针对老年生活社区如何提供便利的服务、丰富的娱乐生活提出建议。我们诚挚邀请您参与我们的本次问卷调查活动，本项调查采取不记名方式，数据结果仅用于统计分析。（请在每一个问题后适合自己的答案号码上打“√”）
4．您的文化水平：
未上过学
小学
初中
高中（中专）本科（大专）以上
6．您的经济来源：
退休工资（或养老金）
子女提供生活费
养老保险
其它
7．您现在是否有医疗保险？
有，农村医疗保险
有，城镇医疗保险有
其他商业医疗保险
10.您现在的居住情况是
自己单住
夫妻同住
和子女
成年孙辈一起住和未成年孙辈一起住
其它
11．您在家中日常由谁来照顾？
没人照顾，自己照顾自己
与老伴相互照顾
靠儿子或孙儿女照顾雇保姆照顾
社区或其他养老服务机构
12．当您面临养老问题时，您偏向那种养老方式？
传统养老，受传统观念影响，享受儿孙绕膝的生活氛围传统养老
养老院养老，转移生活的重心、拥抱新生活又或是不想给孩子添麻烦
社区居家养老，因为社区养老结合了以上两种养老方式
13．您家人在照顾您的生活照料方面可能存在哪些问题？［多选题］
经济条件限制工作忙
没时间孝心缺失
没有耐心和细心
平时离家远
其他
14．下列哪些方面使您目前感觉较为困扰？
经济困难
起居生活饮食卫生无人照料自己
多有疾病和子女关系不好
娱乐文化活动太少
常感觉寂寞无聊家务事情繁重
为后代的事情操心住房困难
外出不便
医疗康体活动不方便其它
无
15．您感觉您在平时生活中急需要哪些养老服务项目？【可多选】
生活照料（诸如洗衣做饭、打扫卫生、买菜购物、洗澡穿衣、陪同外出等）
医疗保健
日托服务（如日托站等）紧急救助
休闲娱乐活动
老年人学习培训
参与社会活动
心理护理（聊天解闷，心理开导等）身体锻炼
其它
无
16．您所在的小区有哪些公共设施
健身器材
社区医院
老年人活动中心其它
目前没有
社工站
17．您感觉自己现在每天的精神状态怎么样？
每天都很充实，感觉老年生活很幸福
虽然衣食无忧，但无事可做
常感寂寞无聊人老体衰
烦心事多，感觉生活没什么意
其它
18．总体上来讲，您对您当前的老年生活状况如何评价？
22．您希望社会工作为居家养老提供哪些服务？［多选题］
医疗保健
日常照料
社区文化活动
心理咨询及情绪疏导
定期陪伴、精神慰藉
老年人法律咨询服务链接资源 获取帮助
其他