您好，我们是射埠镇社工站社工，非常感谢您能在百忙之中接收关于老年人服务需求的调查问卷。此问卷将为我们2024年针对老年人开展服务提供重要的依据和资料。
您的年龄：
A、61-65
B、66-70
C、71-75
D、75以上
您目前的居住情况：
A、独居
B、与子女、亲友同居
C、与配偶同居
D、在养老院生活
您的身体健康状况：
A、健康
B、有慢性病、但生活能自理
C、有比较严重的疾病，需要适当帮助
D、失能
您目前的生活费来源：
A、子女或亲属
B、退休金
C、基本养老金
D、低保或政府补贴
E、其他
您是否经常担心下列问题？（多选题）
A、没有生活来源
B、收入少(如退休金低)
C、身体不好
D、生病没有钱治
E、看病没有人陪
F、需要时没有人服侍
G、子女不孝
H、担心小辈的前途（如工作或受教育的问题）
I、住房问题
J、对老人的歧视
K、其他（请注明）
当您在生活中遇到烦心事的时候，您通常会向谁倾诉？
A、老伴
B、儿子或儿媳
C、女儿或女婿
D、（外）孙子女
E、兄弟姐妹或其他亲属
F、朋友
G、村（居）委会干部
H、邻居
I、没人可以倾诉
您对您目前的生活状况感到满意吗？
A、非常满意
B、比较满意
C、不太满意
D、非常不满意
您对身体健康方面的需求有哪些？
A、村卫生室上门日常检查
B、健康讲座
C、陪同就医
D、协助买药
（填空题）您觉得您目前的生活有哪些困难，想参加什么类型的活动？
（填空题）您对所在乡镇的长者服务还有哪些意见和建议？