1.（单选）你的年龄
18周岁及以下
19-35周岁
36-50周岁
51-60周岁
61周岁及以上
3.（单选）你的健康状况如何？
健康
有轻微疾病，不影响正常生活
有严重疾病，且开始影响正常生活
其他
4.（单选）你的受教育程度
文盲/半文盲
小学
初中
高中/中专
大专/大学本科及以上
6.（单选）你上一次刑满距此次犯罪时间有多久？
不满一年
一年以上至三年
三年以上至五年
五年以上至十年
十年以上
7.（单选）你的原生家庭情况是怎样的？
父母关系和谐
父母关系不和谐
父亲或者母亲一方过世
父母离异
留守儿童
其他
8.（单选）你在学校读书期间表现情况？
学习成绩好，其他方面表现也优秀
学习成绩好，其他方面表现差
学习成绩差，其他方面表现优秀
学习成绩差，其他方面表现也差
其他
10.（单选）你此次因犯何种罪名受到刑事处罚？
贩卖毒品罪
运输毒品罪
抢劫罪
故意伤害罪
盗窃罪
其他
11.（单选）你被判处何种刑罚？
三年以下有期徒刑
三年以上七年以下有期徒刑
七年以上有期徒刑
无期徒刑
死刑，缓期二年执行
12.（单选）你的犯罪行为是否发生在“三年疫情”期间？
13.（单选）你上一次因犯何罪受到刑事处罚？
贩卖毒品罪
运输毒品罪
抢劫罪
故意伤害罪
盗窃罪
其他
14.（单选）你上一次被判处何种刑罚？
三年以下有期徒刑
三年以上七年以下有期徒刑
七年以上有期徒刑
无期徒刑
死刑，缓期二年执行
16.（单选）在犯罪时，你是否知道自己正在从事的行为属于违法犯罪行为？
知道，属于犯罪行为
知道，但只觉得是普通违法行为，不会被判处刑罚
不知道，觉得不是违法犯罪行为
17.（多选）你认为以下哪些原因是导致你此次犯罪的主要原因？
性格缺陷
侥幸心理
经济困难
受人欺骗
不懂法律
文化偏低
家庭矛盾
人际纠纷
朋友邀请
其他
18.（多选）你对再次自己受到刑罚处罚这件事有什么想法？
我不认为我犯罪，不应该受到处罚
我没有造成实际损害或者只造成轻微损害，我认为处罚过重
我觉得无所谓
我认为只是一时运气不好
这个社会对我们的恶意太大了，有时会产生报复一下社会的想法
我自己犯了法，自己承担，认罪认罚
其他
三、对犯罪附随后果的认识与态度
请仔细阅读题目，并根据自己内心真实想法，回答以下有关犯罪附随后果的问题。
19.（单选）在上一次犯罪时，你正从事何种职业？
国家机关、党群组织、企业、事业单位负责人
专业技术人员
办事人员和有关人员
商业、服务业人员
农、林、牧、渔、水利业生产人员
生产、运输设备操作人员及有关人员
军人
学生
离休/退休
全职家庭主妇/夫
自由职业
无业
20.（单选）在犯罪之后你是否有接受过安置帮教？
否，没听说过
否，听说过，不太了解
否，但是我很愿意接受安置帮教
有，安置帮教对我有很大帮助
21.（单选）如果近期将开展安置帮教活动，你希望参与哪项活动并长期坚持？
法治与道德教育
心理健康疏导
回归社会实训
技能培训
22.（单选）出狱后，你的职业规划是什么？
没有打算
想随便找一个没有技术要求的工作
我在监狱里面学到了一些技能，打算以此谋生
其他
23.（单选）出狱后，如果你去应聘某项工作，你认为自己是否会因为曾受到刑事处罚而被用人单位区别对待？
24.（单选）在日常生活与工作中，亲戚、朋友、同事等周围人是否会因为知道你涉嫌犯罪或受过刑事处罚，而对你存在偏见、刻意躲避等歧视行为？
25.（单选）你认为现在社会一般公众对于罪犯回归社会的态度是怎样的？
26.（单选）犯罪或受到刑罚处罚这件事，对你造成了多大的心理负担？
负担很大，我已经因此产生了严重的心理疾病
负担较大，我经常因此难过，同时有心慌、失眠等症状
负担一般，我偶尔因此难过，同时影响我的社会交往能力
几乎没有负担，基本没有影响我的正常生活
27.（单选）由于你受到刑罚处罚，这对你与你的配偶、父母或子女等之间的关系产生了多大程度的伤害？
伤害很大，一些家人与我决裂（如离婚、严重争吵等）
伤害较大，一些家人难以理解为何我的个人行为要影响家人
伤害一般，我与家人产生了一些心理上的隔阂
伤害较小，曾经有争吵等，但很快被家人接纳
没有伤害
28.（多选）由于你受到刑罚处罚，这对你的配偶、父母或子女产生了哪些负面影响？
在周围人（如同学、同村人）中间地位下降，甚至受到嘲笑、排挤
就业、升学和参军等受影响
经济压力增大，需要更多地承担家庭开支
家庭关系紧张，经常爆发争吵
其他
30.（多选）你认为以下哪些因素会在出狱后影响自己融入社会？
自身综合能力（身心状况、法律意识、工作能力等）
家人/亲朋的理解、接纳和支持
家庭经济压力
损友的诱惑/误导
社会的歧视或排斥
没有什么能够阻碍自己融入社会
其他