南充市第四人民医院健康管理中心健康体检自测问卷

感谢您参与本次问卷调查。

姓名：

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性别：

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年龄：

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民族：

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联系电话：

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居住地：

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婚姻状况：

未婚

已婚（含同居）

其他

文化程度：

小学及以下

初中

高中

中专及技校

大学本科/专科

研究生及以上

职业：

国家公务员

专业技术人员

职员

企业管理人员

工人

农民

学生

现役军人

自由职业者

个体经营者

无业人员

退（离）休人员

其他

您多久做一次体检？

从来不做

半年

一年

2-3年

＞3年

您上次体检是什么时候？

半年前

一年内

两年内

更长时间之前

您的生活规律吗？

规律

不规律

偶尔不规律

您的饮食规律吗？

规律

不规律

偶尔不规律

健康史-家族史：您的父母或兄弟姐妹是否患有明确诊断的疾病？

是

否

疾病类型：

____________

健康史-现病史：您是否患有明确诊断的疾病或异常？

是

否

疾病史：

____________

健康史-手术史：您是否进行过手术？

是

否

手术史：

____________

生活习惯-是否吸烟：

是

否

偶尔

吸烟史（多少年）：

____________

生活习惯-是否饮酒：

是

否

偶尔

饮酒史（多少年）：

____________

目前躯体症状（最近三个月）：

有

无

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