民丰县卫健委优生优育调查问卷-调查问卷模板-问卷网

亲爱的各位朋友：您好！为进一步掌握民丰县广大群众对优化生育知识的理解和满意度，我委将通过一份优生优育的调查问卷，请给位认真阅读每一道题目，帮助我们完成这一次问卷，请在你认为对的地方打钩。谢谢支持。

1.您的性别：

A;男

B;女

2.您的年龄：

（）

3、您的生育状况?

A:未生育

B:准备生育

C:已生育一胎

D:计划生两胎

E其他

4、您的生育计划?

A:一胎

B:两胎

C:三台

D:其他

5、您知道为什么要做优生优育体检吗?

A:为了自己和未来孩子的健康;

B:看看对方是否健康;

C:自己和(或)对方的家庭中有遗传病患者,担心会传给下一代;

D以检查结果来决定要不要孩子:

E;不知道;

6、您近一年吸烟吗?

A:不吸烟或偶尔吸一次烟

B:每月1~2次吸烟,不超过5支;

C:每天吸烟1~9支

D每天吸烟10~19支:

E:每天吸烟20支以上;

7、您近三个月饮酒吗?

A:不饮酒或偶尔少量饮酒

B:每月1~2次饮酒(白酒2两以上或啤酒1000ml以上)

C:每周1~2次饮酒(白酒2两以上或啤酒1000ml以上);

D:每周3~5次饮酒(白酒2两以上或啤酒1000ml以上)E:每天都会饮酒(白酒2两以上或啤酒1000ml以上);

8、经常做体检吗?

A:非常重视体检,一般体检及优生方面体检均做过;

B:做过一般体检检查,做过婚检,做过优生检查;

C:做过一般体检检查,做过婚检,没做过优生检查;

D:从来没有做过任何体检;

E:因不孕做过相关体检,但没有找出问题;

F:已做过不孕症方面的检查且查出问题,但未治疗或治疗效果不佳;

9、您做优生优育体检是夫妻一起吗?

A:从未做过此类体检

B:只有男方做过

C:只有女方做过

E:都做过而且是一起去的

10、您选择做优生优育体检的医疗机构是?

A：单位组织体检或指定的医疗机构;

B专职的体检医疗机构;

C就近本地较出名的私立妇产医疗机构;

D本地妇保院;

E本地人民医院;和田地区、自治区等地的大医院;F其他:

11：你了解出生缺陷有哪些吗？

A;很了解

B：有一点了解

C:完全不了解

D:没听过

12：你认为所有出生缺陷都是在一出生，就即刻表现出来吗？

A：是

B：不是

C：不知道

13：你认为有什么时候采取措施可以预防出生缺陷？

A:孕前

B：产前

C：产后

14：你觉得哪些场所可以进行优生优育咨询？

A：任何医院都可以

B：妇幼保健医院

C：社区卫生服务中心

D：不知道

15：婚前是否会考虑对象的身体素质？

A：会

B：不会

C：没有考虑过

16：你知道女性最佳生育的年龄阶段是什么时候吗？

A：18-22

B：23-30

C：30-35

D：其它阶段

17：你认为胎教有用吗 ?

A：有用

B：没用

C：不知道

18：你认为是否有必要在怀孕前就进行生活习惯的调整吗？

A：有

B：没有

C：想起来的时候就注意

D: 没有用，不需要注意

19：以后或者已经有了小孩的，你觉得选择母乳喂养好还是奶粉？

A:母乳

B: 奶粉

C: 都一样

D: 两者配合

20.您对我县优化生育工作是否满意：

A.满意

B: 比较满意

C:不满意

民丰县卫健委优生优育调查问卷

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