问卷编号：___________________ 调查团队：____________________
调查地点：_________ 省(自治区/直辖市) ____________ 市___________ 县（区/旗） 镇（乡） _____________ 村
您好！本次调查的目的是了解本地群众的语言文字掌握和使用 情况，为助力乡村全面振兴夯实语言文字基础。您提供的情况对调 查结果很有用，我们将对您的回答保密，也不会用于其他目的。占 用您的宝贵时间，我们向您表示衷心的感谢！
1. 被调查人性别：男/女 2. 年龄：___________
4. 您的受教育程度为（ ）。
A.未上过学
B.小学及以下 C.初中
D.高中(含职高、中专) E.本科（含大专）
F.研究生
5. 您现在从事的工作是（ ）。
A.农牧民或其他农业生产养殖人员
B.零售业从业人员（如超市老板、员工等）
C.餐旅、娱乐等服务从业人员（如餐馆、酒店民宿客栈、村内其他娱乐场所老板、店员等） D 快递等行业服务从业人员（如快递员等）
E.教师 F.学生
G.主要在本村内帮扶车间等工作 H.外出务工或打零工
I.短视频、直播相关行业从业人员
J.其他________________
6.您是否在村内担任村干部（如：村支书、村主任、村民小组长、村妇联主任、村民兵
连长等）职务？
A. 是 B. 否
二、语言使用情况
7. 您会说哪些话（语言） ？（ ）【可多选】
A. 普通话
B. 汉语方言（请列出 ______________）
C. 少数民族语言（请列出 _____________） D. 外语（请列出 ____________）
【解释：请被调查人尽量穷尽列举。】
8. 您最先会说的是哪种话（语言） ？ ( )
A. 普通话
B. 汉语方言（请写出 ____________）
C. 本民族语言（请写出 ____________） D. 其他（请写出 ____________）
9. 您日常使用最多的是哪种话（语言） ？ ( )
A. 普通话
B. 汉语方言（请写出____________）
C. 本民族语言（请写出 ____________） D. 其他（请写出____________）
10. 您在家中最主要使用的是哪种话（语言） ？ ( )
A. 普通话
B. 汉语方言（请写出____________）
C. 本民族语言（请写出 ____________） D. 其他（请写出____________）
三、普通话水平
11. 您的普通话水平怎么样？ ( )
A. 能流利准确地使用
B. 能熟练使用但有些音不准 C. 能熟练使用但口音较重
D. 基本能交谈但不太熟练 E. 能听懂但不太会说
F. 能听懂一些但不会说
G. 听不懂也不会说【跳至第 28 题】
12. 您能听懂普通话吗？ ( )
A. 所有场合中都能听懂普通话
B. 仅能听懂电视广播中的普通话
C. 日常对话时能听懂对方讲的普通话
D. 日常对话中能听懂说得比较标准的普通话 E. 能听懂讲得比较慢， 比较简单的普通话
13. 您是怎样学会的普通话？ ( )
A. 家里人都说，从小就会
B. 上学的时候，在学校里学会的
C. 通过专门的普通话培训班学会的 D. 通过电视、网络等自己学会的
四、普通话使用范围
14. 您经常在哪些情况中会听到普通话？ ( )【可多选】
A. 听身边熟人聊天时
B. 看电视剧、听广播时
C. 去银行、医院等场所办业务看病时
D. 去政府部门办事时
E. 在市场、超市等购物时
15.您与家人聊天时使用普通话吗？ ( )
A. 一直使用
B. 经常使用
C. 偶尔使用
D. 几乎不使用 E. 完全不用
16.您出门遇到熟人打招呼时使用普通话吗？ ( )
A. 一直使用
B. 经常使用
C. 偶尔使用
D. 几乎不使用 E. 完全不用
17.您在工作时使用普通话吗？ ( )
A. 一直使用
B. 经常使用
C. 偶尔使用
D. 几乎不使用 E. 完全不用
18.您在当地集贸市场买东西时使用普通话吗？ ( )
A. 一直使用
B. 经常使用
C. 偶尔使用
D. 几乎不使用 E. 完全不用
19.您在当地医院看病时使用普通话吗？ ( )
A. 一直使用
B. 经常使用
C. 偶尔使用
D. 几乎不使用 E. 完全不用
20.您在银行、水电煤气等窗口单位办事时使用普通话吗？ ( )
A. 一直使用
B. 经常使用
C. 偶尔使用
D. 几乎不使用 E. 完全不用
21.您在政府部门办事时使用普通话吗？ ( )
A. 一直使用
B. 经常使用
C. 偶尔使用
D. 几乎不使用 E. 完全不用
22.您在学校课堂上使用普通话吗？ ( )
A. 一直使用
B. 经常使用
C. 偶尔使用
D. 几乎不使用 E. 完全不用
23.您在学校课后和同学交流使用普通话吗？ ( )
A. 一直使用
B. 经常使用
C. 偶尔使用
D. 几乎不使用 E. 完全不用
【解释：当被调查人职业为教师或学生时， 回答 22 和 23 题。】
24.您完全不用或几乎不用普通话与人交流的原因是：（ ）【第 15-23 题答案为 D 或 E
时， 回答此题】
A. 普通话水平较差，与人交流困难
B. 没有使用普通话的实际需求 C. 周围没有使用普通话的人
D. 说普通话感觉有些奇怪
25.您是否想学习普通话？ ( )
A. 十分想学
B. 有机会的话，可以学 C. 无所谓【跳自 28 题】
D. 不想学，没有必要【跳至 28 题】
26.您想学习普通话的主要动机是（ ）【可多选】
A. 工作需要
B. 学习需要
C. 日常生活交往需要
D. 政策要求
E. 个人兴趣爱好
F. 其他（请注明___________）
27.您希望自己普通话达到的水平是：( )
A. 能流利准确地使用
B. 能熟练地使用
C. 能进行一般的交际
D. 没什么要求
E. 无法回答
28.您以后想留在家乡发展还是外出务工？ ( )
A. 想留在家乡发展
B. 想外出打工
C. 没想过这个问题
29.您认为自己的家乡最适合发展什么产业？ ( )
A. 乡村旅游
B. 种植产业
C. 农产品加工 D. 农产品电商 E. 养殖基地
F. 其他（请注明___________）
30.您认为普通话在致富的过程中有用吗？
A. 非常重要 B. 一般 C. 不重要 D. 两者没有关系 E. 不清楚