抗癌力调查自我测评表

康复乐园邀您能抽出几分钟时间来参加本次抗癌力调查自我测评表，看看你的抗癌力有多大，现在我们就马上开始吧！

姓名

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性别

男

女

手机

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您的年龄是？

18岁以下

18~24岁

25~30岁

31~40岁

41~50岁

51~60岁

61岁及以上

您目前的职业是？

在校学生

政府/机关干部/公务员

企业管理者（包括基层及中高层管理者）

普通职员（办公室/写字楼工作人员）

专业人员（如医生/律师/文体/记者/老师等）

普通工人（如工厂工人/体力劳动者等）

商业服务业职工（如销售人员/商店职员/服务员等）

个体经营者/承包商

自由职业者

农林牧渔劳动者

退休

暂无职业

其他职业人员（请注明）

平时对自我保健

1 ★ ★

定期医院体检吗？

1 ★ ★

经常运动吗

1 ★ ★

您的睡眠状况

1 ★ ★

抽烟状况

1 ★ ★

喝酒情况

1 ★ ★

饮食情况

1 ★ ★

生活中蔬菜水果

1 ★ ★

对工作态度

1 ★ ★

熬夜

1 ★ ★

对自己现状

1 ★ ★

情绪

1 ★ ★

处事

1 ★ ★

性子

1 ★ ★

遇不痛快事

1 ★ ★

可信赖的朋友

1 ★ ★

家庭关系

1 ★ ★

单位同事关系

1 ★ ★

有下列慢性病吗？1.胃炎，2. 肠炎 3.肝炎 4.慢性咳嗽 5. 胆囊炎（如果有就先相应的类别项）

没有

有1种慢病

有2种慢病

有3种慢病

有4种慢病

有5种慢病

有过下列疾病吗？有（有几种选几种，有一项，减1分，风湿病，类风湿性关节炎，哮喘，红斑狼疮，硬皮病，强直性脊柱炎，肾炎，皮肌炎）

没有

有其中1种

有其中2种

有其中3种

有其中4种

有其中5种

有其中6种

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