安德森(MD Anderson)症状问卷(MD ASI—TCM)

感谢您能抽出几分钟时间来参加本次调查答题,使我们能更清楚地了解您的症状有多严重?以及您的症状干扰您生活的程度?以便我们康复我专家更好地为您服务,快速有效地走向成功康复之路!现在我们就马上开始吧!康复乐园祝您早日康复!也欢迎您加入康复乐园大家庭,共抗病魔!
姓名
    ____________
手机
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您的年龄是?
18岁以下
18~24岁
25~30岁
31~40岁
41~50岁
51~60岁
61岁及以上
您目前的职业是?
在校学生
政府/机关干部/公务员
企业管理者(包括基层及中高层管理者)
普通职员(办公室/写字楼工作人员)
专业人员(如医生/律师/文体/记者/老师等)
普通工人(如工厂工人/体力劳动者等)
商业服务业职工(如销售人员/商店职员/服务员等)
个体经营者/承包商
自由职业者
农林牧渔劳动者
退休
暂无职业
其他职业人员(请注明)
您的疾病(病种)
    ____________

第一部分: 您的症状有多严重?

患者常有疾病本身或治疗相关引起的各种症状。我们想知道您在过去的24小时中,下列症状的严重程度。请在下列每一项从0(无症状)至10(能想象的最严重程度)之间选择一数字以表示症状的严重程度。

下列症状的严重程度
1. 您疼痛最严重的程度为? ★ ★ ★ ★ ★ ★ ★ ★ ★ ★
2. 您疲劳(乏力)最严重的程度为? ★ ★ ★ ★ ★ ★ ★ ★ ★ ★
3. 您恶心最严重的程度为? ★ ★ ★ ★ ★ ★ ★ ★ ★ ★
4. 您睡眠不安最严重的程度为? ★ ★ ★ ★ ★ ★ ★ ★ ★ ★
5. 您苦恼(心烦)最严重的程度为? ★ ★ ★ ★ ★ ★ ★ ★ ★ ★
6. 您气短最严重的程度为? ★ ★ ★ ★ ★ ★ ★ ★ ★ ★
7. 您健忘最严重的程度为? ★ ★ ★ ★ ★ ★ ★ ★ ★ ★
8. 您胃口最差的程度为? ★ ★ ★ ★ ★ ★ ★ ★ ★ ★
9. 您瞌睡(昏昏欲睡)最严重的程度为? ★ ★ ★ ★ ★ ★ ★ ★ ★ ★
10. 您口干最严重的程度为? ★ ★ ★ ★ ★ ★ ★ ★ ★ ★
11. 您悲伤感最严重的程度为? ★ ★ ★ ★ ★ ★ ★ ★ ★ ★
12. 您呕吐最严重的程度为? ★ ★ ★ ★ ★ ★ ★ ★ ★ ★
13. 您疼痛麻木感最严重的程度为? ★ ★ ★ ★ ★ ★ ★ ★ ★ ★
14. 您出汗最严重的程度为? ★ ★ ★ ★ ★ ★ ★ ★ ★ ★
15. 您怕冷最严重的程度为? ★ ★ ★ ★ ★ ★ ★ ★ ★ ★
16. 您便秘最严重的程度为? ★ ★ ★ ★ ★ ★ ★ ★ ★ ★
17. 您感觉口苦最严重的程度为? ★ ★ ★ ★ ★ ★ ★ ★ ★ ★
18. 您咳嗽最严重的程度为? ★ ★ ★ ★ ★ ★ ★ ★ ★ ★
19. 您感觉心慌最严重的程度为? ★ ★ ★ ★ ★ ★ ★ ★ ★ ★
20. 您手足心热最严重的程度为? ★ ★ ★ ★ ★ ★ ★ ★ ★ ★

第二部分: 您的症状干扰您生活的程度?

各种症状经常干扰我们的感觉和活动,在过去24小时,您的症状对以下各项目的干扰程度如何?请选择0(症状未带来干扰)到10(症状带来严重干扰)表示每个项目受症状干扰的程度。

请您对以下各行内容进行评价
21. 一般活动? ★ ★ ★ ★ ★ ★ ★ ★ ★ ★
22. 情绪? ★ ★ ★ ★ ★ ★ ★ ★ ★ ★
23. 工作(包括家务劳动)? ★ ★ ★ ★ ★ ★ ★ ★ ★ ★
24. 与他人的关系? ★ ★ ★ ★ ★ ★ ★ ★ ★ ★
25. 走路? ★ ★ ★ ★ ★ ★ ★ ★ ★ ★
26. 生活乐趣? ★ ★ ★ ★ ★ ★ ★ ★ ★ ★
您的地址
省份
城市
区/县
详细地址

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