1. 您疼痛最严重的程度为? ★ ★ ★ ★ ★ ★ ★ ★ ★ ★
2. 您疲劳(乏力)最严重的程度为? ★ ★ ★ ★ ★ ★ ★ ★ ★ ★
3. 您恶心最严重的程度为? ★ ★ ★ ★ ★ ★ ★ ★ ★ ★
4. 您睡眠不安最严重的程度为? ★ ★ ★ ★ ★ ★ ★ ★ ★ ★
5. 您苦恼(心烦)最严重的程度为? ★ ★ ★ ★ ★ ★ ★ ★ ★ ★
6. 您气短最严重的程度为? ★ ★ ★ ★ ★ ★ ★ ★ ★ ★
7. 您健忘最严重的程度为? ★ ★ ★ ★ ★ ★ ★ ★ ★ ★
8. 您胃口最差的程度为? ★ ★ ★ ★ ★ ★ ★ ★ ★ ★
9. 您瞌睡(昏昏欲睡)最严重的程度为? ★ ★ ★ ★ ★ ★ ★ ★ ★ ★
10. 您口干最严重的程度为? ★ ★ ★ ★ ★ ★ ★ ★ ★ ★
11. 您悲伤感最严重的程度为? ★ ★ ★ ★ ★ ★ ★ ★ ★ ★
12. 您呕吐最严重的程度为? ★ ★ ★ ★ ★ ★ ★ ★ ★ ★
13. 您疼痛麻木感最严重的程度为? ★ ★ ★ ★ ★ ★ ★ ★ ★ ★
14. 您出汗最严重的程度为? ★ ★ ★ ★ ★ ★ ★ ★ ★ ★
15. 您怕冷最严重的程度为? ★ ★ ★ ★ ★ ★ ★ ★ ★ ★
16. 您便秘最严重的程度为? ★ ★ ★ ★ ★ ★ ★ ★ ★ ★
17. 您感觉口苦最严重的程度为? ★ ★ ★ ★ ★ ★ ★ ★ ★ ★
18. 您咳嗽最严重的程度为? ★ ★ ★ ★ ★ ★ ★ ★ ★ ★
19. 您感觉心慌最严重的程度为? ★ ★ ★ ★ ★ ★ ★ ★ ★ ★
20. 您手足心热最严重的程度为? ★ ★ ★ ★ ★ ★ ★ ★ ★ ★