排查登记表

感谢您参与此次调查。

班级

____________

学生姓名

____________

学生主要表现

吸烟、喝酒

多次旷课、逃学

无故夜不归宿、离家出走

沉迷网络

与社会上具有不良习性的人交往，组织或参加实施不良行为的团伙

进入法律法规规定未成年人不宜进入的场所

参与赌博、变相赌博，或者参加封建迷信、邪教等活动

阅览、观看或者收听宣扬淫秽、色情、暴力、恐怖、极端等内容的读物、音像制品或者网络填写

其他不利于未成年人身心健康成长的不良行为

学生无上述表现

严重不良行为，《预防未成年人犯罪法》第38条规定的严重不良行为。

结伙斗殴，追逐、拦截他人，强拿硬要或者任意损毁、占用公私财物等寻衅滋事行为

非法携带枪支、弹药或者弩、匕首等国家规定的管制器具

殴打、辱骂、恐吓，或者故意伤害他人身体

盗窃、哄抢、抢夺或者故意损毁公私财物

传播淫秽的读物、音像制品或者信息等

卖淫、嫖娼，或者进行淫秽表演

吸食、注射毒品，或者向他人提供毒品

参与赌博赌资较大

其他严重危害社会的行为

学生无上述不良行为

家庭情况，从以下情形中选择一个填报。

留守儿童

单亲家庭

父母离异

重组家庭

孤儿

低收入家庭

抚养人受教育水平较低

与父母关系不融洽

家庭成员有不良行为

无人监管或监管不力

无上述情况

学生身体情况表现

精神疾病

心理疾病

身体或心理异质

身体健康

上、放学交通工具。从以下情形中选择一个填报

汽车接送

摩托车接送

电动车接送

自行骑摩托车

自行骑电动车

自行骑自行车

步行

寄宿生

户籍地（身份证户籍）

____________

现住家庭祥址（详细到门牌号）

____________

监护人姓名

____________

与未成年人关系

____________

监护人职业

____________

与学生共同生活人员

____________

13题 | 被引用0次

模板修改

使用此模板创建