疾病流行情况调查表

一、个人信息
1. 您的性别?
A. 男
B. 女
2. 您的年龄:______
3. 您所在的地区是:______(省/市/区)
二、疾病认知与接触史
1. 您是否听说过肺结核?
A. 是,非常了解
B. 听说过一些
C. 完全没听说过
2. 您身边是否有确诊或疑似患有肺结核的人?
A. 是,很多
B. 有,少数几个
C. 没有,但听说附近有
D. 完全不清楚
三、健康状况与症状经历
1. 您在过去一个月内是否出现过以下症状(可多选):
A. 发热
B. 咳嗽
C. 乏力
D. 呼吸困难
E. 腹泻
F. 其他(请注明):______
2. 若有上述症状,症状持续了多长时间?______天
四、预防措施与行为
1. 您是否接种过相关预防肺结核的疫苗?
A. 是,已完成全部接种
B. 接种了部分
C. 未接种,计划接种
D. 不打算接种
2. 在日常生活中,您最常采取的预防措施是(可多选):
A. 佩戴口罩(请注明口罩类型:)
B. 勤洗手(平均每天洗手次数:)
C. 保持社交距离
D. 加强室内通风(每天通风时长:)
E. 其他(请注明):
五、医疗资源利用与就医行为
1. 如果您怀疑自己感染了,您首先会选择:
A. 去附近的医院发热门诊
B. 先自行在家隔离观察
C. 咨询线上医生
D. 其他(请注明):______
2. 您所在地区的医院是否容易获取关于肺结核的检测服务?
A. 非常容易,随时可检测
B. 比较容易,但需要提前预约
C. 有些困难,等待时间较长
D. 几乎无法获取
六、信息获取渠道与关注程度
1. 您主要通过哪些渠道了解肺结核的相关信息(可多选):
A. 电视新闻
B. 社交媒体(如微信、微博等)
C. 政府卫生部门官方网站
D. 医疗机构宣传资料
E. 亲朋好友告知
F. 其他(请注明):______
2. 您对肺结核流行情况的关注程度如何?
A. 非常关注,每天都会主动了解
B. 比较关注,会定期查看相关信息
C. 偶尔关注,看到了就了解一下
D. 不太关注,认为与自己关系不大

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