基础信息 -调查问卷模板-问卷网

您的年龄是？

A.60-65 B.65-70 C.70-75 D.75-80 E.80-85 F.90及以上

您的文化程度是？

没上过学 B.小学 C.初中 D.高中 E.技校/职高/中专 F.大专

G.本科 F.研究生

您曾经的职业是？

专业人士（如教师／医生／律师等）

服务业人员（餐饮服务员／司机／售货员等）

工人（如工厂工人／建筑工人／城市环卫工人等）

公司职员

事业单位／公务员／政府工作人员

家庭主妇

自由职业者（如作家／艺术家／摄影师／导游等）

个体经营户

二、教育层面

（一）知识技能

1．休闲娱乐活动；

（1）您对以下休闲娱乐活动的熟悉度？

2．语言；

（1）您觉得自己听普通话的能力是什么水平？

A.完全听不懂 B. 比较差 C. 一般 D. 比较好 E. 很好

（2）您觉得自己说普通话的能力是什么水平？

A.完全听不懂 B. 比较差 C. 一般 D. 比较好 E. 很好

3．人际沟通；

（1）邀请陌生人与你共同做某件事，比如，一起参加志愿活动。

A.做不到，感觉极其不安

B.可以这么做，但感觉非常不安

C.能做到，不过感觉稍有不安

D.擅长这么做，感觉轻松

E.非常擅长这么做，感觉非常轻松

（2）告诉队友，他（她）对待你的某种方式你并不喜欢。

A.做不到，感觉极其不安

B.可以这么做，但感觉非常不安

C.能做到，不过感觉稍有不安

D.擅长这么做，感觉轻松

E.非常擅长这么做，感觉非常轻松

4.法律知识与防诈骗；

（1）您听说过的老年人上当受骗的方式有哪些？

A.通过举办健康讲座，推销保健品欺诈 B. 高息投资欺诈 C. 免费/低价旅游欺诈

A.电信诈骗 E. 感情诈骗 F. 迷信诈骗 G. 丢包掉包术 H. 上门服务诈骗

（2）网络上看到别人转发的重要消息我会先验证后相信

A.非常符合 B. 比较符合 C. 一般 D. 比较不符合 E. 非常符合

（3）您是否安装了国家反诈中心APP？

A.是 B. 否

（二）信息习得

1．智能设备使用；

（1）您上网吗？（包括用手机等各种电子设备上网）（单选）

A.每天都上 B.每星期至少上一次 C.每月至少上一次 D.每年上几次

E.从不上网跳到1.（二）（3）

（2）您主要是通过什么途径学会上网的？

自己摸索 .......................................................................................... 1

从配偶处学习................................................................................... 2

从子女/孙子女处学习 ..................................................................... 3

从其他亲戚处学习（配偶、子女和孙子女之外） ....................... 4

从朋友、邻居处学习 ....................................................................... 5

社区组织的学习、培训活动（讲座、培训、志愿者服务等） ... 6

社区外其它组织的培训活动 ........................................................... 7

其他（请注明____________） ....................................................... 8

（3）您没有使用智能手机的原因是什么？跳至1.（三）（5）

A. 不会使用智能手机的功能和应用。 B. 担心使用智能手机会产生额外的费用。

C. 对现有手机或固定电话服务满意，无需更换。 D. 其他

（4）您对这些设备的熟练程度是？

（5）您一般上网会做什么事情？

A.语音视频聊天 B.文字聊天 C.发/浏览朋友圈 D.购物 E.看新闻 F.查找信息G.看新闻外的各类文章/信息 H.听音乐/广播，看视频 I.玩游戏 J.交通出行

K. 健康管理 L.投资理财 M.学习培训 N.其他(____)

（三）认知理解水平

（1）在使用智能手机的过程中，遇到的主要障碍是什么？

使用触屏式，总是点不准、点错或不反应

不会下载和安装APP

不明白操作界面中的符号、图形或提示

手机卡顿、不会清理内存

支付软件使用不熟练，交易时常常缺乏安全感

其他

（2）您是否愿意学习如何更好地使用智能手机？

A.是，非常愿意学习

B.是，但需要一些帮助和指导

C.不太愿意学习，觉得麻烦或没有必要

D.不确定或无兴趣

E.其他

（四）教育投入

（1）您认为老年教育服务供给的内容应该有哪些?【多选题]

A学历教育 B技能培训 C家庭教育 D心理健康教育 E人际合作教育 F科普教育

G法律教育卫生保健教育 H文娱活动 I其他

（2）您喜欢的教学模式是?

A.社区定期集中培训 B.志愿者上门一对一指导 C.线上一对一或一对多的指导

D.线上和线下相结合 E.下载一款App 自学 F.其他

（3）不参加街道老年学校或社区老年学堂学习活动的原因是?

不知道街道和社区有学习场所

没时间参加

身体机能下降，行动不便

家人不理解不支持

对课程不感兴趣

可选择的课程太少

授课老师不够权威

场所设施环境不够舒适

学习氛围不足

名额有限，报不上

没有一起学习的伙伴

报了之后人数太少无法开课

三、健康层面

（一）身体健康

您觉得自己的健康状况如何

1.非常健康 2.很健康 3.比较健康 4.一般 5.不健康

您现在的BMI是多少？

在过去1年里，您在通常情况下，进行户外活动时间达到30分钟以上每周有几次?

1.一次 2.两次 3.三次 4.四次及以上

您平时参加户外活动休闲活动时的身体感受？是：

（二）心理健康

（1）过去一周您觉得很孤单吗？

1.总是 2.经常 3.有时 4.很少 5.从不

(2) 过去一周您觉得心情很好吗？

1.总是 2.经常 3.有时 4.很少 5.从不

(3) 您是不是经常感到精力充沛?

1.总是 2.经常 3.有时 4.很少 5.从不

(4) 您会因一些小事而烦恼吗?

1.总是 2.经常 3.有时 4.很少 5.从不

(5) 您是不是经常感到难过或压抑?

1.总是 2.经常 3.有时 4.很少 5.从不

(6) 你现在睡眠质量如何？

1.总是 2.经常 3.有时 4.很少 5.从不

(7) 你对现在的生活的满意程度是怎么样？

1.总是 2.经常 3.有时 4.很少 5.从不

（三）社会适应力

过去一周，您是否进行了下列社交活动？

1. 串门、跟朋友交往

2. 打麻将、下棋、打牌、去社区活动室

3. 向与您不住在一起的亲人、朋友或者邻居提供帮助

4. 跳舞、健身、练气功等

5. 参加社团组织活动

6. 志愿者活动，或者慈善活动，或者照顾与您不住在一起的病人或残疾人

7. 上学或者参加培训课程

8. 其他社交活动，请注明———

请问上网一般做什么?(可多选)

1. 聊天 2. 看新闻 3. 看视频 4. 玩游戏 5. 理财 6. 其他

是否使用微信？

1.使用 2.不使用

在微信朋友圈分享自己的生活的频率有多高？

1.几乎每天 2.一周 3-4 次 3.一周 1-2 次 4.一月 2-3 次

5.一月一次 6. 几个月一次 7.从不

过去一周，您和家人、朋友交往的频率是？

1.总是 2.经常 3.有时 4.很少 5.从不

（四）道德

您觉得大部分人是乐于助人的还是自私的?

1.乐于助人 2.自私

当看到社区里有人需要帮助时，您是否会主动提供资源服务？

1.愿意 2.不愿意

如果您参与了志愿服务，会主要出于什么原因？

1.道德责任感 2.社会期望 3.个人兴趣 4.其他

您认为老年人在进行志愿服务的过程中，最重要的道德品质时什么？

1.耐心 2.爱心 3.诚信 4.责任 5.尊重 6.其他

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