骑手健康状况申报

{请填写您的姓名（匿名）}

{请提供您的手机号（脱敏号码）}

您所在的城市

是否有肠胃不适及腹泻情况

是否去药店购买过相关药物

您购买药物的药店名称

是否进行过自我隔离

隔离地点是？

您对自身目前健康状况的打分（请从1 - 10分进行打分，1分表示非常差，10分表示非常好）

您最近一次出现症状的日期

您预计恢复正常工作的时间

{请进行匿名签名}