小学新生健康信息采集

家长您好：为了您的孩子能够更好地适应小学学习生活，我们需要收集孩子的健康基本信息。请您如实填写提交，感谢您的支持与配合！

学生姓名：（匿名学生）

____________

学生性别：（单选）

男生

女生

学生出生日期：（日期）

选项1

学生在兄弟姐妹中的排行：（单选）

老大

老二

老三

其他

学生入学前主要成长环境：（多选）

主要由父母陪伴成长

主要由爷爷奶奶陪伴成长

主要由外公外婆陪伴成长

其他（请说明其它遇到的未在列表里的成长环境）

学生上幼儿园的名称：（某幼儿园）

____________

学生入学前最擅长的技能是：（单选）

语言表达

数学运算

艺术创作

学生视力检查情况：（单选）

正常

近视

远视

学生口腔检查情况：（单选）

无龋齿

有龋齿

未检查

学生体质健康检查情况：（单选）

未检查

各项指标良好

存在偏胖问题

存在偏瘦问题

其他健康问题（请注明）

学生近期是否有咳嗽症状？（单选）

是

否

学生是否有药物过敏史？（单选）

是

否

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