全国爱耳日听力筛查活动报名

各位邻居:全国爱耳日期间,我们会在小区活动中心为 7 - 18 周岁儿童及青少年安排听力筛查活动,名额有限。如有意参与,请填写该报名表格。活动须知:1、年龄限定在:7 - 18 周岁,请携带出生证或身份证到现场;2、参与活动者后续如需购买助听器等辅助设备,可在合作方机构享受 8 折优惠;3、每个报名表仅记录一名儿童/青少年信息,如为多人报名,请进行多次填写提交,但注意不要重复报名!
儿童/青少年姓名
    ____________
儿童/青少年年龄(限定 7 - 18 周岁,请填写数字,谢谢配合!)
    ____________
儿童/青少年性别
请选择参加活动时间(注:每个半天我们将安排 10 位活动参与者,如该时段报名人数已满,选项将不能再被选择,所以请成功报名者也务必前来,谢谢配合!)
3 月 3 日上午 9:00—12:00
3 月 3 日下午 14:00—17:30
3 月 8 日上午 9:00—12:00
3 月 8 日下午 14:00—17:30
联系电话
    ____________
孩子是否有佩戴助听设备习惯
孩子平时主要耳部受影响场景
长时间听音乐
处于嘈杂环境
游泳进水
其他
您是否了解孩子的听力情况
您希望活动中增加哪些护耳知识讲解
    ____________
孩子是否有定期进行听力检查
您对本次活动的期望评分(评分,1 - 10 分)
选项1 ★ ★ ★ ★ ★
请填写您的居住地址
选项1

12题 | 被引用1007次

模板修改
使用此模板创建