社区儿童疫苗接种登记表

欢迎您参与我们的登记！为了更好地保障社区儿童的健康，烦请您仔细填写以下信息，确保准确无误，感谢您的配合！

儿童姓名

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儿童性别

男

女

出生日期

选项1

儿童身份证号

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家长联系电话

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所在社区名称

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选择接种疫苗的机构/医院名称

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本次接种疫苗日期

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接种疫苗地址

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儿童近期健康状况备注（如有）

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您对本次疫苗接种服务的满意度（1 - 10分，1分代表非常不满意，10分代表非常满意）

选项1 ★ ★ ★ ★ ★

您是否愿意向其他家长推荐本次疫苗接种服务（0 - 10分，0分代表非常不愿意，10分代表非常愿意）

选项1 ★ ★ ★ ★ ★ ★ ★ ★ ★ ★

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