师生春节假期去向调查表

春节将至，为做好学校相关管理与疫情防控工作，请您如实填写以下信息，感谢您的配合与支持！

您的身份（单选）

教师

学生

后勤人员

行政人员

教辅人员

其他

姓名（填空）

____________

家庭住址（填空）

____________

春节期间是否出市区？（单选）

是

否

我保证：以上填写信息均真实无误。（单选）

是

外出地址（填空）

____________

您所在班级（填空）

____________

您的联系电话（填空）

____________

预计返回市区的日期（日期）

____________

若外出，选择的交通方式（多选）

高铁

长途客车

轮船

拼车

春节假期是否有与来自疫情重点关注地区人员接触？（单选）

是

否

请对某学校假期管理工作进行评分（评分，范围1-10分）

选项1 ★ ★ ★ ★ ★

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