学生寒假期间健康问卷调查

寒假期间，请您每天做好以下健康问卷登记，感谢配合！

学生学段（单选）

小学

中学

学生年级（单选，小学）

一年级

二年级

三年级

四年级

五年级

六年级

学生年级（单选，高中）

高中一年级

高中二年级

高中三年级

学生姓名（填空）{***}

____________

学生今日身体状况（单选）

健康无恙

不适，请在下方填空处说明

学生今日体温（°C）（填空）

____________

同住家庭成员今日身体状况（单选）

身体正常

有状况，请在下方填空处说明

今日是否外出（出省）？（单选）

否

是，在本省其他城市

是，在国内其他省份

是，在国外

学生本人或同住家庭成员今日是否接触到健康风险人员？（单选）

否

是

寒假开始日期（日期）

选项1

预计每天室内运动开始时间（时间）

选项1

家庭常住地址（地址）某地

选项1

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