疫苗接种信息登记

欢迎您参与本次疫苗接种信息登记！请您如实填写相关信息，这将有助于我们更好地开展工作。

姓名

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身份证号

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所在学校名称（学校全称）

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学校/社区编码

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学习地址

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目前常住地（居住地址）

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已接种疫苗种类

新冠灭活疫苗

腺病毒载体疫苗

重组亚单位疫苗

联系电话

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预约疫苗接种时间

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上次疫苗接种日期

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所在楼栋号

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紧急联系人姓名

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