员工疫苗接种情况统计问卷

欢迎您参与本次疫苗接种情况统计，请您如实填写相关信息。

请填写您的姓名

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请填写接种地点

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请填写首次接种日期

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请填写您的工号（用随机数字或字母组合代替）

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请填写您所在部门（用通用描述词代替，如部门A、部门B等）

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请填写您的详细居住地址

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请上传疫苗接种证明图片

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目前是否完成全部剂次的疫苗接种？

是

否

若未完成疫苗接种，请选择原因

身体原因不适合接种

工作太忙没时间接种

对疫苗安全性有顾虑

其他

请填写您的联系手机

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您对本次疫苗接种组织工作的评分是？（范围1 - 10分）

选项1 ★ ★ ★ ★ ★

您预计下次接种疫苗的时间是？

选项1

12题 | 被引用1083次

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