社区养老服务需求统计

请有养老服务需求的各位居民如实登记以下信息，我们会根据您或家人的需要为您提供必要的养老保障服务。

老人姓名

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老人年龄

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居住地址

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老人健康状况补充说明

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老人过往健康检查材料上传（体检报告等）

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请问您需要哪种类型的养老服务？

生活照料

助餐服务

助浴服务

康复护理

其他

紧急救助

文化娱乐活动组织

心理咨询陪伴

法律援助

其他紧急联系人方式（选填）

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若老人行动不便，社区会联系安排协助

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您对社区养老服务的期望评分（1 - 10分）

选项1 ★ ★ ★ ★ ★

您希望社区养老服务增加哪些项目

老年大学课程

定期健康讲座

志愿者陪伴

无障碍设施改造

老人最近一次健康检查的日期

选项1

您一般希望社区养老服务人员上门服务的时间是

选项1

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