某地校园传染病防控学生信息排查

为了您和全体师生的健康，请您如实填写本表。

您的姓名

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您的性别

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所在年级

一年级

二年级

三年级

四年级

五年级

六年级

所在班级（请具体到班级编号）

____________

您的学号

____________

您是否住校？

是

否

您是否收到学校传染病防控告知书？

是

否

您是否签订校园传染病防控责任承诺书？

是

否

您的流感疫苗接种情况：

已接种

未接种（请填写原因）

您目前的身体状态：

健康

不适（请具体描述）

您的健康打卡状态目前是？

正常打卡

漏打卡（请说明情况）

异常打卡（请详细说明）

您最近是否去过疫情风险区或与有症状人员有过接触？

没有

有过，请详细说明

本人是否有过与传染病源密切接触史？（如确诊病例、疑似病例接触史）

否

是

家人或同学是否有过与传染病源密切接触史？（如确诊病例、疑似病例接触史）

否

是

核酸检测时间（最近一次）

选项1

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