社会影响量表SIS（糖尿病）

欢迎您参与本次问卷调查。

您的性别？

男

女

您的年龄？

40岁

≥40岁

您的居住地？

一线城市

二线城市

三线及以下城市

您的文化程度？

小学及以下

初中或技校

本科及以上

主要照顾者？

父母

伴侣

兄弟姐妹

家政人员

主要照顾者对糖尿病接受程度？

完全能接受

比较不能接受

有点不能接受

基本/完全不能接受

自觉身体状态改变程度？

极其明显

比较明显

稍有感觉

基本/完全没改变

患者自我管理糖尿病程度？

完全自主管理

需要他人提醒

完全依靠他人管理

低血糖发生频率？

频繁发生

偶尔发生

从未发生

这个病带来的经济困难影响了我的自我感受？

非常赞同

赞同

不赞同

非常不赞同

这个病已经影响了我的社交活动？

非常赞同

赞同

不赞同

非常不赞同

我的朋友因为我的病而疏远我？

非常赞同

赞同

不赞同

非常不赞同

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