学生健康码收集

辛苦各位家长将学生健康码上传，谢谢！

请填写学生姓名

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请上传学生的健康码

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学生所在年级是？

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学生紧急联系人电话是？

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家长姓名是？

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家长紧急联系人电话是？

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学生目前常住地址是？

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学生近期是否有去中高风险地区的计划？

是

否

若有去中高风险地区的计划，预计出发时间是？

选项1

若有去中高风险地区的计划，目的地是？

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学生是否进行过核酸检测？

是

否

若进行过，最近一次核酸检测时间是？

选项1

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