某医疗器械购买登记

欢迎您进行某医疗器械购买登记，请您如实填写以下信息。

店铺编号（咨询店铺）

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店铺名称（咨询店铺）

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购买人姓名

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所购医疗器械用途

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购买医疗器械的主要需求

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购买日期

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预计首次使用时间

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使用地点

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联系人姓名

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对医疗器械的特殊要求

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对本次购买服务评分（1 - 5分）

选项1 ★ ★ ★ ★ ★

是否愿意推荐我们机构给他人

选项1 ★ ★ ★ ★ ★ ★ ★ ★ ★ ★

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