尊敬的受访者：您好！我们是一支民情调查团队，为了解我国农村地区的经济、文化、民生等方面的情况，特开展此次问卷调查。本问卷旨在收集村民的真实想法和需求，为政府相关部门制定政策提供参考。请您根据自己的实际情况，如实填写以下问题。我们承诺，您的个人信息和回答将严格保密，仅用于统计分析。感谢您的支持与配合！
您的年龄：
（1）18岁以下
（2）18-30岁
（3）31-45岁
（4）46-60岁
（5）60岁以上
您的文化程度：
（1）小学及以下
（2）初中
（3）高中/中专
（4）大专
（5）本科及以上
您的职业：
（1）务农
（2）外出务工
（3）个体经营
（4）企事业单位员工
（5）其他
您家庭的主要收入来源是：
（1）农业种植
（2）外出务工
（3）个体经营
（4）其他
您家庭年人均收入大约为：
（1）5000元以下
（2）5000-10000元
（3）10001-20000元
（4）20001-30000元
（5）30000元以上
您认为目前村里的基础设施状况如何？
（1）非常好
（2）较好
（3）一般
（4）较差
（5）非常差
您认为村里最需要改善的基础设施是：
（1）道路
（2）供水
（3）供电
（4）卫生设施
（5）其他
您对村里的医疗卫生服务满意吗？
（1）非常满意
（2）满意
（3）一般
（4）不满意
（5）非常不满意
您认为村里的教育资源如何？
（1）非常好
（2）较好
（3）一般
（4）较差
（5）非常差
您对村里的社会保障政策了解吗？
（1）非常了解
（2）了解
（3）一般
（4）不了解
（5）非常不了解
您认为村里的环境保护状况如何？
（1）非常好
（2）较好
（3）一般
（4）较差
（5）非常差
您平时参加村里组织的文化活动吗？
（1）经常参加
（2）偶尔参加
（3）很少参加
（4）从不参加
您最喜欢的文化活动形式是：
（1）文艺演出
（2）体育比赛
（3）教育培训
（4）民俗活动
（5）其他
您认为村里的文化活动对提高村民素质和凝聚力有帮助吗？
（1）非常有帮助
（2）有帮助
（3）一般
（4）没有帮助
（5）完全没帮助