您的年龄是？
A. 18 - 30岁
B. 31 - 45岁
C. 46 - 60岁
D. 60岁以上
您是通过什么途径知道南店村互助养老模式的？
A. 村里宣传
B. 亲戚朋友介绍
C. 自己偶然发现
D. 其他（请注明）
您周围参与互助养老活动的人多吗？
A. 很多
B. 比较多
C. 较少
D. 几乎没有
您觉得互助养老模式对村里老年人的生活质量有改善吗？
A. 有很大改善
B. 有一些改善
C. 没有明显改善
D. 不清楚
您认为互助养老模式能减轻家庭养老负担吗？
A. 能，减轻很多
B. 能，有一点减轻
C. 不能
D. 不清楚
在互助养老活动中，您主要参与哪些方面的工作？
A. 日常生活照顾
B. 医疗护理
C. 精神陪伴
D. 其他（请注明）
如果您没有参与过，主要原因是什么？
A. 没有时间
B. 不了解具体情况
C. 缺乏相关技能
D. 其他（请注明）
您觉得互助养老活动的组织安排合理吗？
A. 非常合理
B. 比较合理
C. 不太合理
D. 不合理
对于互助养老活动的时间安排，您是否满意？
A. 非常满意
B. 比较满意
C. 不太满意
D. 不满意
您认为互助养老活动的场地设施是否满足需求？
A. 完全满足
B. 基本满足
C. 不太满足
D. 完全不满足
您觉得互助养老活动的宣传力度如何？
A. 宣传很到位
B. 宣传比较到位
C. 宣传力度不够
D. 几乎没有宣传
在互助养老活动中，您觉得志愿者的服务质量如何？
A. 非常好
B. 比较好
C. 一般
D. 不太好
您是否希望在互助养老活动中增加一些文化娱乐项目？
A. 非常希望
B. 比较希望
C. 不太希望
D. 不希望
您觉得互助养老模式是否应该向其他村庄推广？
A. 非常应该
B. 比较应该
C. 不太应该
D. 不应该
您是否了解政府对南店村互助养老的扶持政策？
A. 非常了解
B. 了解一些
C. 不太了解
D. 完全不知道
您觉得政府的扶持政策对互助养老发展有帮助吗？
A. 有很大帮助
B. 有一些帮助
C. 帮助不大
D. 没有帮助
您认为社会力量（如企业、社会组织等）是否应该参与南店村的互助养老？
A. 非常应该
B. 比较应该
C. 不太应该
D. 不应该
您认为南店村的整体经济状况如何？
A. 很好
B. 较好
C. 一般
D. 较差
E. 非常差
您认为南店村目前养老服务最主要的需求是什么？
A. 经济补贴
B. 医疗资源
C. 精神文化活动
D. 其他（请注明）
您觉得南店村目前的养老服务模式存在哪些问题或不足？